2020年10月 No.179
10月も後半です。
急に寒くなってきました。
昨年もそうでしたが、暑い日が10月初旬から中旬まで続いて、急に寒くなるのがこの数年多いように思います。
一日のうちでも寒暖の差が大きく、体調を崩さないようご留意ください。
7月-8月の第二波と言える感染者数からみたら、最近は少し落ち着いてきているような印象を受けます。
厚生労働省・大阪府はかかりつけ医にもコロナ感染症、発熱患者の診療をするよう要請しています。しかし、新型コロナ感染症は結核と同程度のかなり慎重な対応を要する感染症に指定されています。
そのため、今シーズンは発熱患者はまず電話で相談をしてもらい、時間をずらすなどして診療せざるを得ませんが、コロナのPCR検査をしたほうがいいと思うと、とんでもなく時間をとられます。
他の一般患者を感染させるわけにはいきませんし、職員の安全も考えないといけません。
診療所のほとんどが、入り口はひとつであり、個別の動線・個室で発熱患者を診るのは不可能です。また、敷地内にテント、プレハブを建てて発熱患者を診ることもできません。
そこで、泉大津市医師会では、発熱患者初診時にはまず電話をしてもらって、医院の外でコロナ唾液PCR検査用の容器をお渡しして、自宅で唾液を採取してもらい、指定された回収場所に持って行ってもらうという方法を検討中です。
できれば、家族に容器を取りにきてもいらい、回収場所に持って行ってもらうことを考えています。
独居の人はどうするのか、高齢者、幼児で唾液が採取できない人はどうするのか、いろいろ問題はあるでしょうが、そういうケースは個別に対応していくしかありません。
また、府中病院、りんくう総合医療センターでは発熱・PCR外来をしています。ただし、医療機関からの紹介が必要で、直接行っても対応はしてくれません。
これから、インフルエンザの感染が多くなることも予想されています。
今シーズンに限って、インフルエンザの迅速検査をすることなく、抗ウィルス剤、解熱剤を処方することが許可されています。
コロナ唾液PCR検査の容器を取りに来ていただくときに、インフルエンザ抗ウィルス剤（タミフルを想定しています）、解熱剤（アセトアミノフェン、カロナール）を処方することも可能となっています。
皆様にはまず三密を避けること、マスクをすること、手洗い、うがいの励行、手で粘膜を触らないことを徹底して頂きたいと思います。
発熱時は直接来院せず電話連絡してください。
忠岡町在住の65歳以上の方は今年に限り、大阪府の補助も出るので、無料です。
大阪府の事業なので、大阪府全域で無料化にすればいいと思うのですが、残念ながら、当院は忠岡町の65歳以上の方のみ無料です。
泉大津市、岸和田市に在住の方は自費扱いになってしまいます。
泉大津市・忠岡町の行政の人に会議の時に聞いてみましたが、やっぱり駄目なんだそうです。
今年は、C型肝炎の研究をされていたアメリカ、カナダの3人に授与されました。
3人は、C型肝炎ウイルスの発見によって多くの慢性肝炎の原因を明らかにし、輸血などの際の検査ができるようにしたほか、多くの人の命を救う治療薬の開発に道をひらいたことが評価されました。
C型肝炎ウイルスは主に血液によって感染し、慢性肝炎、肝硬変、肝がんの大きな原因となります。30年前まではC型肝炎ウィルスの存在が知られておらす、私も学生の頃は非A非B型肝炎として習いました。
ノンAノンB肝炎と言ってましたね。
輸血、注射針の回し打ち、入れ墨などで感染された方が多いようです。日本には100万人の感染者がいるといわれています。
以前はインターフェロン注射が治療として行われていましたが、副作用がすごく、その割にはウィルスが消える確率が50％前後でした。
現在では飲み薬でほぼ100％のウィルス陰性化が期待できます。
この30年でC型肝炎の治療は素晴らしく進んでいます。その進歩に貢献した3人に授与されることになったわけで、今年も日本人研究者の受賞を期待していた私には残念でしたが、まあ納得の受賞ですね。
腰痛は二足歩行をする人類にとって、主要な症状の1つです。
実に84%の人が腰痛を一生のうちに経験すると言われています。
私も一度経験したことがあります。
わが国で厚生労働省によって毎年行われる国民生活基礎調査のデータによると入院を含まない腰痛の有訴率は8.5%であり、男性では最も多く、女性では肩こりについて2番目に多い愁訴でした。
また通院者率で見ると、1年あたりの国民の約4.5%は腰痛に対する通院治療を必要としています。
腰痛の有訴率は25から35%程度であると報告されています。
性差を見ると男性で25%前後、女性で30から40%と有意にに女性に発生頻度が高いです。
今回腰痛診療ガイドライン2019がウェブ上で見られるようになったので、この概要を書いていきます。
断片的な記載が多いのですが、まあ自分の勉強のつもりで。
ちなみにこの公開されたPDF、コピー、印刷ができない。不便です。音声入力で対応します。
誤字が多いかもしれません。すみません。
体幹後面に存在し、第12肋骨と殿溝下端（難しいな、お尻のふくらみの一番下らしい）の間にある、少なくとも1日以上継続する痛み、片側または両側の下肢に放散する痛みを伴う場合も伴わない場合もある、とされています。
発症からの期間が4週間未満を急性腰痛。
発症からの期間が3ヶ月以上を慢性腰痛。
その間の4週から3ヶ月未満の腰痛を亜急性腰痛と言います。
原因は脊椎由来、神経由来、内臓由来、血管由来、心因性、その他に分類されます。具体的な原因は次の3つに大別されておりまして、1）重篤な基礎疾患(悪性腫瘍・感染・骨折など)、2）下肢の神経症状を併発する疾患(脊柱管狭窄症？）、3）各種脊柱構成体の退行性病変(椎間板、椎間関節変性など)です。
腰痛は腰椎から脳に至るあらゆる部位で様々な病態が関与しています。
前回の腰痛診療ガイドライン2012では、原因が不明である非特異性腰痛が腰痛の約85%を占めると記載されています。
これは腰痛の確実な診断と治療法の選択は必ずしも容易でないことを紹介したものであり、一般国民の教育的効果はありました。
近年発表されたデータでは腰痛の原因の内訳は椎間関節性22%、筋・筋膜性18%、椎間板性13%、狭窄症10%、椎間板ヘルニア7%、仙腸関節6%等でした。
読んでないので、どのように判定したのかは不明ですが、おそらくMRI検査。
診断不明の非特異性腰痛は22%に過ぎなかったとされています。
前回の腰痛の85%は非特異的腰痛であると言う根拠は再考する必要があります。
急性腰痛患者(ぎっくり腰？)の自然経過は、自然軽快を示すことが多く、概ね良好です。
慢性腰痛患者の自然経過は急性腰痛に比べて不良です。
心理社会的要因(ストレスかな？）は腰痛を遷延化させます。
身体的、精神的に健康な生活習慣は、腰痛の予防に良いとされています。
体重に関しては、低体重あるいは肥満のいずれでも腰痛発症のリスクと関連が認められ、健康的な体重の管理が腰痛の予防には好ましいようです。
喫煙と飲酒は腰痛発症のリスクや有病率との関連が指摘されています。
日常的な運動実施群に比べ、普段運動していない軍は腰痛発症リスクが増大します。腰痛の予防には健康的な生活習慣と穏やかでストレスの少ない生活が推奨される。
日本国内の疫学調査では、運輸70～74%、清掃69%、看護46～65%、介護63%などと報告されており、身体的負荷の大きい重労働は腰痛発症の危険因子であると考えられます。
仕事や職場における心理社会的因子は腰痛発症や予後に関連します。
腰痛の治療成績と遷延化には心理社会的因子が強く関連するそうです。
腰痛患者の初診で最初に必要な診察手順は、注意深い問診と診察です。
危険因子を念頭に置いた問診診察を行う必要があります。
腰痛の危険因子とは、発症年齢20歳以下または55歳以上、時間や活動性に関係ない腰痛、胸部痛、癌・ステロイド治療・HIV感染の既往栄養不良、体重減少、広範囲に及ぶ神経症状、構築性脊柱変形、発熱が挙げられます。
腫瘍、感染、骨折などの重篤な腰痛疾患、神経症状を伴う腰痛、神経症状を伴わない腰痛に分類しトリアージします。
確定診断に至る各過程ごとに最適な補助診断法を使用する。
単純エックス線検査は初期診断に有効ですが、神経症状のない腰痛患者には必ずしも受診後早期に行う必要は無い、と書かれていました。
つまり、基礎疾患、危険因子の無いぎっくり腰は特にレントゲン撮影の必要は無いということでしょうね。
しばらく鎮痛剤と湿布などで経過をみてからでもいい、ということと解釈しました。
腰痛診断において言うような画像検査危険信号や神経症状を呈する患者では、レントゲン検査に引き続いて、MRI検査が推奨される。
椎間板、椎体終板、傍脊柱筋等の脊柱構成体を評価・精査する上でMRIは有用です。
椎間板造影、椎間関節造影（これは診療所で行うことは無いですが）はそれぞれの腰痛の診断に有用であるが必要に応じて複数の画像を組み合わせる。
急性腰痛に対しては、安静よりも活動性維持の方が有用です。
一方坐骨神経痛を伴う腰痛では、安静と活動性維持に明らかな差はないとのことです。
腰痛に薬物療法が有用な場合が多いです。
特に急性腰痛に対するNSAIDS（ロキソニン等）は効果があります。
あとは、カロナール、ノイロトロピン、リリカ、サインバルタ、抗うつ薬、弱オピオイドであるトラマール、抗けいれん薬・ガバペンなどが推奨される。推奨薬を組み合わせて処方する必要があります。
腰痛の治療として薬、装具療法は有用かと言う問いに対し牽引療法、超音波療法、DNS、温熱療法腰椎サポートは弱く推奨されると言う結果でありました。
慢性腰痛腰痛における運動療法
慢性腰椎患者に体幹筋力強化とストレッチを10回、1日最低2セットすると、腰痛関連のQOLが有意に改善しており、運動療法の効果が示されました。
したがって慢性腰痛に対する運動療法は強く推奨される保存的治療の1つであると言えます。
腰痛に対する患者教育と心理構造的アプローチは有用である。
腰痛教室やビデオプログラムは効果が期待できる可能性があります。
認知行動療法は、慢性腰痛に対する短期的な痛みの軽減に有効であるが、中・長期的な痛みの軽減や機能向上は通常の治療と差はなかった。
腰痛に対するインターベンション治療(神経ブロック、注射療法、脊髄刺激療法等)
鎮痛改善効果をもたらす点で有用と言われています。
ステロイド添加が鎮痛効果をもたらすと言うエビデンスは無い。
腰痛の手術療法(腰椎固定術)
有効である場合があるが適用には慎重を期するべきである。
腰痛の代替療法代替療法
1)徒手療法、2)鍼治療、3)ヨガ、4)マッサージ、いずれも現在の日本の医療制度において推奨と述べる事は不可能である。
バススケール、ニューメリックレイティングスケールがある。
これは癌疼痛にも使う痛みスケール。
まったく痛みがない時は0、これ以上考えられない痛みは10としたとき、今の痛みはどれくらいかで評価する。私にとっては使いやすい。
他、腰痛でどんなことができないか、という日本整形外科学会腰痛疾患問診票がある。
運動療法は有用である。
認知行動療法、職場環境の改善は弱く推奨される。コルセットには腰痛に対する直接的な予防効果は無い。
以上、腰痛診療ガイドラインをザーッと読んで、患者さん向けにわかりやすく解説しようと思ったが、無理だった。
読む対象が整形外科医ということもあり、一般向けにするには、やはり疾患名とか、腰痛体操とかを挙げたほうがよかったかな。
今回は失敗しました。
もう遅いので、次回、腰痛についてわかりやすく書くことにします。
今回は私の勉強ということでお許しください。
最近の医療は病気の診療だけではなく、病気の予防、早期発見、初期治療に重点が置かれています。
そのためには、「かかりつけ医」として日常的に気軽に診療や健康診断を受けることができる医院を目指すことが大切だと考えます。
当院では「かかりつけ患者」として下記に同意していただける方を募集しています。興味がございましたらスタッフまでお尋ねください。
慢性疾患をお持ちで、月に一度は当院に定期的に受診される方のうち、下記の項目に同意していただける方です。
以上を納得され、書面にサインしていただける方を当院のかかりつけ患者として登録させていただきます。
現在のところ、何かあれば当院に受診される方、住民検診などを当院で受ける方はかかりつけ患者の範疇にはいれていません。風邪をひいたら、今回はあそこの診療所、次回は○○病院という方もご遠慮いただいています。
かかりつけ患者になって総合的に管理してほしいと思われた方がいらっしゃいましたらお気軽にスタッフまでお声をおかけ下さい。
★インフルエンザ予防接種★
忠岡町在住の65歳以上の方は今年に限り大阪府の補助も出るので、無料です。
65歳未満の一般の方は10月26日より接種開始になっています。
一回接種でお願いします。
費用は3500円です。
ワクチンの予防効果持続期間は5 ヶ月程度と推定されています。
今年は新型コロナウィルス感染症もありますので、できるだけインフルエンザワクチン接種をお勧めします。